Le fonctionnement de l’Assurance maladie

LE FONCTIONNEMENT DE L’ASSURANCE MALADIE
Le fonctionnement est un peu complexe mais pas incompréhensible !

1 - L’adhésion
Le principe français repose sur l’adhésion obligatoire : toute personne qui travaille et réside en France est obligatoirement affiliée au régime de Sécurité sociale dont elle relève.
Un arrêté du Conseil constitutionnel du 13 août 1993 précise que « les étrangers jouissent des droits à la protection sociale, dès lors qu’ils résident de manière stable et régulière sur le territoire français »
L’adhésion à la sécurité sociale comporte 3 opérations : immatriculation, assujettissement et affiliation.

A- L’immatriculation
Tout individu a un numéro personnel composé dès la naissance, valable à vie. Ce numéro est remis avec la Carte vitale à 16 ans.

L’immatriculation est l’opération qui permet de vous identifier et de vous inscrire auprès de la sécurité sociale. Elle est faite lors de votre première embauche en France ou lorsque vous êtes élève de classe terminale inscrit au baccalauréat.
Elle peut aussi intervenir lors de l’inscription dans un établissement d’enseignement supérieur, quand un élève a suivi ses études secondaires par l’intermédiaire du Centre national d’enseignement à distance, ou inscrit dans les lycées français à l’étranger, ou qui a passé le baccalauréat en candidat libre).

Le numéro de SS a 13 chiffres, créé à partir de l’état civil. Il indique :
• Le sexe (1er chiffre : 1 pour les hommes, 2 pour les femmes),
• L’année de naissance (2 chiffres suivants),
• Le mois de naissance (2 chiffres suivants),
• Le lieu de naissance (5 chiffres ou caractères suivants).
Les 3 chiffres suivants correspondent à un numéro d’ordre qui permet de distinguer les personnes nées au même lieu à la même période.

Le numéro est individuel mais, le numéro utilisé par les caisses est celui des assurés cotisants
Les ayants droit (conjoint, enfants...) sont rattachés et repérés sous le même code de l’assuré cotisant.

Exemple : vous ne travaillez pas, vous êtes donc ayant droit de votre conjoint qui travaille et cotise : vous êtes rattaché à son numéro de Sécurité sociale.

B- L’assujettissement consiste à vous rattacher au régime de sécurité sociale dont vous relevez. Ce rattachement dépend de votre situation : étudiant, fonctionnaire, activité salariée …

Les agents du MAE relèvent du Centre 533 de la Sécurité sociale géré par la Mutuelle des Affaires étrangères et européennes (MAEE), partenaire de l’AFCA. Leurs conjoints et enfants en bénéficient sous certaines conditions.
Si vous êtes ayant droit de votre conjoint, agent du MAE, vous dépendez de ce centre 533. Si vous travaillez, vous dépendez de la caisse de votre employeur.

[www.maee.fr]

C- L’affiliation consiste à rattacher l’assuré à l’organisme compétent pour gérer vos prestations de base en matière d’Assurance Maladie :
• Les étudiants sont rattachés au régime des étudiants
• Vous êtes rattaché au régime des étudiants.
• Si vous êtes fonctionnaire (ou ayant droit), votre situation est différente selon que vous êtes fonctionnaire d’Etat ou autre.
• Si vous avez une activité salariée ou assimilée, vous êtes rattaché au régime général de la sécurité sociale, sauf si votre activité est de nature agricole. Votre interlocuteur est votre caisse primaire d’Assurance Maladie (CPAM).

En savoir plus
[www.service-public.fr/] > Particuliers > Social - Santé > Sécurité sociale > Assurance Maladie : affiliation et remboursements des soins > À quel organisme de sécurité sociale est-on rattaché pour l’Assurance Maladie ?


2 - Les cotisations
Le régime général de Sécurité sociale est financé principalement par des cotisations et contributions assises sur les rémunérations. Les cotisations sont calculées à partir de taux fixés à l’échelon national et sont à la charge pour partie de l’employeur, et pour partie du salarié. La contribution sociale généralisée (CSG) et la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) sont à la charge du salarié.
Pour les personnes qui ne sont pas couvertes par un régime obligatoire d’Assurance Maladie, elles peuvent, si elles remplissent les conditions requises, bénéficier de la couverture maladie universelle (CMU).
La CMU permet aux personnes de bénéficier de la Sécurité sociale pour la prise en charge de leurs dépenses de santé. Ces personnes, ainsi que la famille à charge, dépendent alors de ce régime. La CMU comprend également une assurance complémentaire (CMU complémentaire).

En savoir plus
[www.cmu.fr/]
[www.ameli.fr/ / Accueil > assurés > Soins et remboursements > CMU et complémentaires santé]


3- Bénéficier de la Sécurité sociale
Pour bénéficier de la Sécurité sociale, il faut :
• Etre immatriculé
• Travailler et cotiser, ou être un ayant droit, ou bien faire partie de catégories de personnes bénéficiant de la Sécurité sociale sans travailler et sans être ayant droit.
• Etre titulaire d’un titre de séjour (dont la liste est spécifique).
• Résider en France (le cas particulier des titulaires de la carte "retraité").

Sont bénéficiaires de la Sécurité sociale, l’assuré et les ayants droit, à jour de leurs cotisations. Lorsqu’un individu est assuré, certaines personnes peuvent bénéficier des mêmes droits que lui. Ce sont les ayants droit :
• Conjoint, concubin, partenaire lié par un PACS
• Enfants : de moins de 16 ans ou jusqu’à 20 ans s’ils poursuivent des études, qu’ils soient légitimes, naturels, reconnus ou non, adoptés ou recueillis et qui sont à la charge de l’assuré social (ou de son conjoint, concubin ou partenaire PACS), sous certaines conditions.
• Ascendants, descendants, alliés et collatéraux et alliés jusqu’au 3ème degré, sous certaines conditions.

Si vous êtes ressortissant de l’Union Européenne ou de l’EEE, vous bénéficiez d’une égalité de traitement avec les Français ; aucune condition spécifique, en raison de votre nationalité étrangère, n’est alors exigée.

En savoir plus
[www.ameli.fr/] > Accueil Vous êtes assuré > Droits et démarches > Par situation professionnelle > Vous êtes sans emploi > Vous êtes à la charge d’un assuré


4 - La Carte Vitale
C’est votre carte d’assuré social.
Elle atteste de votre affiliation et de vos droits à l’Assurance Maladie. Lorsque vous la présentez chez le médecin, à l’hôpital, chez le pharmacien …, elle vous permet d’être remboursé rapidement des frais engagés pris en charge par la Sécurité sociale.

La carte Vitale est strictement personnelle et est attribuée gratuitement à tout ayant droit de plus de 16 ans français ou résidant en France.
Vous la recevez après votre immatriculation, accompagnée d’une attestation papier. Vous trouverez sur l’attestation l’adresse de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) dont vous dépendez.
Elle est complémentaire de la carte européenne d’Assurance Maladie, non valable sur le territoire national.
C’est une carte verte, à puce, au format carte de crédit.

En savoir plus
[www.ameli.fr/] > Rubrique « Pour les assurés > carte vitale : mode d’emploi
[www.service-public.fr/] > Particuliers > Social - Santé > Sécurité sociale > Assurance maladie : affiliation et remboursements des soins > Carte d’assurance maladie informatisée Vitale

Votre carte Vitale n’a pas de date d’expiration, mais vous devrez la mettre à jour chaque année ou après chaque changement dans votre vie : maternité, déménagement, mariage, affection de longue durée, etc.


5 - Le carnet de santé
Il est délivré gratuitement, à la naissance d’un enfant, dans les mairies, par les services de la protection maternelle et infantile (PMI) ou directement dans les maternités (s’il y a un accord avec la mairie). A l’étranger, vous pouvez vous le procurer au consulat.
C’est un document qui suit l’enfant jusqu’à 16 ans (âge auquel il reçoit sa propre carte Vitale).
Il est rempli par les professionnels de santé qui inscrivent ce qui concerne l’enfant dans son parcours de santé : croissance, maladies, vaccins, hospitalisations, allergies.

En savoir plus
[www.service-public.fr/] > Particuliers > Social - Santé > Soins et prévention > Grossesse - Accouchement > Carnet de santé de l’enfant


6 - Les remboursements
Les soins ne sont pas gratuits, mais tous les bénéficiaires de l’Assurance maladie bénéficient d’un remboursement partiel des frais de consultation d’un médecin.

Lorsque vous consultez un médecin, le montant du remboursement varie selon :
• Le respect du parcours de soins coordonnés,
• La discipline du médecin (généraliste ou spécialiste ; certains spécialistes pratiquent des tarifs particuliers),
• Le conventionnement du médecin (conventionné secteur 1 ou 2 ou non conventionné secteur 3).

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) :
• Rembourse en partie les frais médicaux
• Peut aussi assurer des indemnités journalières pour compenser un arrêt de travail et l’absence de salaire.
• Verse des prestations en nature et des prestations en espèces pour palier des pertes de revenu liés à l’invalidité, la maternité, les accidents du travail, les maladies professionnelles, les décès.

Pour des actes médicaux classiques, la Sécurité sociale rembourse 70% des frais sur la base d’un tarif conventionné.
La somme restante est appelée « ticket modérateur ». Cette somme correspond à ce qui vous reste à payer.
Exemple de remboursement :
. Dans le parcours de soins coordonnés, une consultation est remboursée par la Sécurité sociale à hauteur de 70% du tarif conventionnel. Le ticket modérateur est de 30%
. Hors du parcours de soins coordonnés, une consultation est remboursée par la Sécurité sociale à hauteur de 30% du tarif conventionnel. Le ticket modérateur est de 70%.

En savoir plust
[www.service-public.fr/] > Particuliers > Social - Santé > Sécurité sociale > Assurance maladie : affiliation et remboursements des soins > Remboursement d’une consultation médicale

Si votre médecin est non conventionné, du secteur 3, il n’adhère pas à la convention médicale. Il fixe librement ses honoraires. Vous êtes remboursé sur la base d’un tarif d’autorité, de très faible montant.

Lorsque vous consultez un médecin, vous devez être informé de ses honoraires : ils doivent être affichés au cabinet mais vous pouvez les demander en prenant rendez-vous. N’hésitez pas à demander au médecin de secteur 3 les tarifs de remboursement de l’Assurance maladie.

Si le médecin est informatisé pour utiliser la carte Vitale, vous n’aurez pas de démarche à faire pour vous faire rembourser : une feuille de soins électronique est transmise par le réseau informatique à votre CPAM. 
Si tel n’est pas le cas, il établit une feuille de soins que vous remplirez et enverrez à votre CPAM. 

En savoir plus
[www.ameli.fr/] > Assurés > soins et remboursements
[www.ameli.fr/] > Professionnels de santé > médecin > votre convention > tarifs

Un annuaire des professionnels de santé y est disponible
[www.ameli.fr/professionnels-de-sante]
[www.service-public.fr/] > Social-Santé > Sécurité sociale > Remboursements et parcours de soins

Le système du tiers payant dispense l’assuré, sous certaines conditions, de faire l’avance des frais médicaux.
L’Assurance Maladie rembourse les frais médicaux sur la base de tarifs conventionnels.
Les sommes restantes, correspondant au ticket modérateur, sont à la charge de l’assuré. Elles peuvent être partiellement ou totalement prises en charge par un organisme complémentaire.

Il existe 2 types de tiers payant : partiel ou total.
Le ticket modérateur est majoré lorsque l’usager consulte un médecin généraliste ou spécialiste sans y avoir été orienté par son médecin traitant. Dans ce cas, la Sécurité sociale rembourse 30% au lieu de 70% du tarif de la consultation.

En savoir plus
[www.service-public.fr/ > Particuliers < Social - Santé < Sécurité sociale < Assurance Maladie : affiliation et remboursements des soins < Accord préalable de l’Assurance Maladie > Tiers payant]

Certains actes ne sont remboursés qu’après accord préalable de l’Assurance Maladie.
[www.service-public.fr/Particuliers > Social - Santé > Sécurité sociale > Assurance Maladie : affiliation et remboursements des soins > Accord préalable de l’Assurance Maladie]


7 - La couverture complémentaire
Adhérer à une mutuelle n’est pas obligatoire mais très vivement recommandé. Le choix de la mutuelle à laquelle vous adhérez vous appartient.
Si vous souhaitez que tout ou partie de vos frais soient remboursés, vous devrez adhérer à une mutuelle ou à une assurance privée.
Attention, la mutuelle et certaines assurances ne remboursent le ticket modérateur que sur la base d’un tarif conventionné fixé par la sécurité sociale. Le dépassement de tarif reste à votre charge, sauf si vous avez souscrit à une « garantie plus ».

La Mutuelle des Affaires Etrangères et Européenne (MAEE), notre partenaire, couvre sans condition :
• Les agents,
• Les conjoints et assimilés, quelle que soit leur activité à l’étranger,
• Les enfants mineurs ou majeurs jusqu’à 28 ans,
• Les ascendants qui suivent leur famille à l’étranger.

La MAEE couvre la maladie, l’hospitalisation, la maternité et l’assistance médicale incluant l’évacuation sanitaire. Cette couverture est d’autant plus intéressante que la Sécurité sociale rembourse sur la base des tarifs en France et que la part prise en charge par la MAEE à l’étranger est au moins 3 fois plus importante.
Cette couverture santé est accompagnée par un dispositif de prévoyance valable pour toute la famille pour les cas suivants : décès, invalidité permanente et absolue, perte de traitement. Des formules optionnelles existent pour la dépendance.
La MAEE, installée dans les locaux du Centre 533 de la Sécurité sociale qu’elle gère, offre la commodité d’un guichet unique.

En savoir plus
[www.maee.fr]
Courriel : secretariat@maee.fr
Téléphone : 01 43 17 54 00

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Page mise à jour le jeudi 16 février 2017